İş Kazası Bildirim Dilekçesi

Tarih: ………/………/……..                                                                                    

Konu: ……/……/…… Tarihinde işyerimde meydana gelen iş kazasının bildirimidir.

ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI

ANKARA BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ’NE

ANKARA

………………..adresinde yerleşik, Müdürlüğünüz nezdinde ……. Sayılı dosyada işlem gören …. Unvanlı işyerimizde …../…../…… tarihinde meydana gelen iş kazasına ilişkin “İşyeri Kaza Bildirim Formu” düzenlenmiştir. Anılan form işbu dilekçemiz ekinde sunulmaktadır.

Bilgilerinize arz ederim.

EKİ:

1-Bir adet işyeri kaza bildirim formu

 (Tarih)

İŞVEREN veya VEKİLİ

(Ad, Soyad, İmza)